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miércoles, 5 de septiembre de 2012

Urticaria crónica
 
Torsten Zuberbier Curr Allergy Asthma Rep 2012 12:267-272
 
Enviado por Red-SLAAI al Dr. Juan Carlo amatucci Alergólogo y Periodista
Introducción
En los últimos años muchos nuevos hallazgos subrayaron la heterogeneidad de los diferentes subtipos de urticaria. La urticaria crónica se define como la aparición espontánea de ronchas que persisten al menos seis semanas. Este artículo es de acuerdo a las guías internacionales actuales (EAACI/GA2LEN/EDF/WAO) guías de clasificación y diagnóstico de la urticaria y tratamiento de la urticaria. Además hallazgos recientes y estudios se describen y discuten.

Definición y clasificación
La urticaria es una enfermedad que se caracteriza por la aparición rápida de habones (Fig. 1) y/o angioedema. Las ronchas son típicamente fugaces y duran una hora a un máximo de 24 horas. Se conoce que causan prurito y en ocasiones ardor. El angioedema se define como una inflamación pronunciada súbita de la dermis profunda y el tejido subcutáneo. El angioedema puede ser bastante doloroso y, en contraste con las ronchas, es menos pruriginoso y permanece hasta 72 horas. La urticaria crónica puede presentarse con la aparición diaria de habones y/o angioedema, pero también pueden causar recaídas o un curso intermitente de urticaria y/o angioedema que ocurre a intervalos de varios días o incluso semanas. En pacientes en los que sólo está presente el angioedema, esto se agrupa como urticaria crónica sólo si se excluyeron otras formas de angioedema (por ejemplo, angioedema hereditario).
La Tabla 1 presenta una clasificación del uso clínico de los diferentes subtipos de urticaria. Es importante señalar que en pacientes con urticaria crónica con frecuencia pueden ocurrir otros subtipos, más frecuentemente urticaria por dermografismo y que estos diferentes subtipos necesitan abordarse posiblemente en diferentes maneras.

Tabla 1 Clasificación de los subtipos de urticaria (presentes con ronchas y/o angioedema)
Tipos    Subtipos    Definición
Urticaria espontánea    Urticaria espontánea aguda
Urticaria espontánea crónica    Ronchas espontáneas y/o angioedema <6 semanas
Ronchas espontáneas y/o angioedema >6 semanas
Urticaria física    Urticaria por contacto al frío
Urticaria por presión retardada
Urticaria por contacto al calor
Urticaria solar
Urticaria facticia/urticaria por dermografismo

Urticaria/angioedema vibratorios    Factor desencadenante: objetos/aire/fluíos/viento fríos
Factor desencadenante: presión vertical (las ronchas inician con una latencia de 3 a 12 horas)
Factor desencadenante: calor localizado

Factor desencadenante: Luz UV y/o visible
Factor desencadenante: fuerzas de presión mecánica (las roncha inician después de 1 a 5 minutos)
Factor desencadenante: fuerzas vibratorias( por ejemplo, martillo neumático)
Otros tipos de urticaria    Urticaria acuagénica
Urticaria colinérgica

Urticaria por contacto

Anafilaxia/urticaria inducida por ejercicio    Factor desencadenante: agua
Desencadenada por incremento de la temperatura corporal debido al ejercicio físico, comida condimentada
Desencadenada por el contacto con substancias urticariogénicas
Factor desencadenante: ejercicio físico


Un aspecto importante en el enfoque de la urticaria crónica es el monitoreo de la actividad de la enfermedad, ya que ayuda a evaluar mejor el éxito del tratamiento y el impacto de la enfermedad en el paciente. Para este propósito se introdujo un sistema de puntuación único. En este sistema simple, el paciente valora la intensidad de los habones o prurito de leve (1) a intensa (3). La actividad de la enfermedad suele ser más intensa por la tarde o por la noche y, por lo tanto, a diferencia de otras enfermedades más estáticas como la psoriasis, las evaluaciones médicas no son tan útiles. El sistema de puntuación se muestra en la Tabla 2.

Tabla 2 Evaluación de la actividad de la enfermedad en los pacientes con urticaria
Puntuación    Ronchas    Prurito
0    Ninguna    Ninguno
1    Leve (<20 ronchas/24 horas)    Leve (presente pero no es molesto)
2    Moderado (20-50 ronchas/24 horas)    Moderado (molesto pero no interfiere con la actividad diaria normal o el sueño)
3    Intenso (>50 ronchas/24 horas o áreas grandes de confluencia de ronchas)    Intenso (prurito grave, que es suficientemente molesto para interferir con la actividad diaria normal o el sueño)
Suma de la puntuación: 0-6

También se validaron medidas centradas en la calidad de vida de los pacientes con urticaria crónica que muestran que la urticaria tiene un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes que sufren urticaria así como su desempeño en el aprendizaje, la educación, la formación y el trabajo. Esta medida es también valiosa en la práctica diaria, ya que ayuda a los pacientes para comprender mejor sus necesidades específicas en el tratamiento. A menudo es sorprendente para un médico encontrar que el aspecto físico tiene un impacto mayor en los pacientes que el propio prurito.

Prevalencia y factores fisiopatológicos
La prevalencia de la urticaria crónica se estima en 1% de la población, pero todavía hay una falta de estudios de mayor sección en diferentes países.
En cuanto a la fisiopatología, diversos estudios mostraron que las infecciones, los mecanismos autorreactivos y las reacciones pseudoalérgicas de medicamentos y alimentos son los factores desencadenantes más importantes de la urticaria crónica. Sin embargo, un subgrupo de pacientes, de acuerdo a la profundidad de los procedimientos diagnósticos, persiste como idiopático.
En cuanto a las infecciones la infección más estudiada es el Helicobacter pylori y una asociación con urticaria crónica se confirmó por medio de varios estudios y un metaanálisis. Otras infecciones bacterianas, como la nasofaringe, o infecciones dentales también pueden provocar urticaria. El papel de las infecciones virales, por ejemplo, hepatitis A y B y las de parásitos depende en gran medida de la población. En Europa y América del Norte, por ejemplo, estos factores no desempeñan un papel importante. Lo mismo es cierto para la candidiasis intestinal, lo cual se menciona en libros viejos de texto, pero los hallazgos recientes no apoyan un papel importante.
Además de causar urticaria crónica, las infecciones, en especial las infecciones virales agudas del tracto respiratorio superior, pueden exacerbar un caso existente de urticaria crónica. Además de las infecciones, los procesos inflamatorios crónicos no infecciosos pueden causar urticaria en un número bajo de pacientes, de forma particular aquellos que sufren de esofagitis por reflujo o, en casos raros, otros trastornos autoinmunes tales como lupus eritematoso sistémico.
Las reacciones de urticaria autorreactiva se describieron por primera vez como autoanticuerpos tiroideos asociados en algunos pacientes con urticaria crónica y más tarde por la detección de autoanticuerpos anti Fc épsilon RI. De forma más reciente se observaron reacciones autorreactivas adicionales, y la prueba de suero autólogo es una herramienta de escrutinio. Las reacciones pseudoalérgicas a los medicamentos son causadas de forma principal por los AINE. La aspirina, en particular, necesita evaluarse en tales reacciones. Debido a que la aspirina se une en forma permanente a las plaquetas, los pacientes que toman tan poco como una tableta a la semana pueden experimentar los síntomas. Por lo tanto, el uso de la aspirina necesita considerarse en la historia del paciente. En el pasado, se pensaba que las reacciones pseudoalérgicas a los alimentos eran por conservadores y aditivos de color. Ahora se sabe que ingredientes alimentarios que ocurren de forma natural, principalmente los compuestos aromáticos como los que se encuentran en los tomates frescos, las especias o el vino también causan con frecuencia urticaria crónica. Se ha demostrado que una dieta baja en pseudoalérgenos es útil en el 30-60% de los que sufren urticaria, según estudios. Sin embargo, aproximadamente el 50% no muestra una desaparición total de los síntomas sino sólo una reducción de la gravedad de los síntomas. Una dieta efectiva baja en pseudoalergenos, que necesita mantenerse para fines de diagnóstico por un período de 3-4 semanas, se tradujo a diferentes idiomas y se validó no sólo en Alemania sino también en Italia y Turquía.
La dieta, así como el material suplementario puede descargarse en
http://www.ecarf.org/fileadmin/documents/PAAD_english_050412.pdf

Diagnóstico de la urticaria crónica
Las guías demuestran claramente que los programas de escrutinio generales costosos de urticaria crónica no se recomiendan, ya que no son muy rentables.
El diagnóstico debe incluir tanto la historia del paciente, el examen físico y hacer uso de las pruebas de laboratorio básicas para excluir una enfermedad sistémica grave. Todas las investigaciones adicionales deben llevarse a cabo en un análisis individual de la probabilidad de la importancia de estos factores.
Puesto que la historia del paciente es de importancia primordial en el diagnóstico de la urticaria crónica, es útil usar un cuestionario estandarizado. Los elementos que necesitan evaluarse incluyen los siguientes:
•    Tiempo de inicio de la enfermedad
•    Frecuencia y duración de las pápulas
•    Variación diurna
•    La forma, el tamaño y la distribución de las ronchas
•    Angioedema asociado
•    Los síntomas subjetivos asociados de lesión, por ejemplo, picazón, dolor
•    Historia familiar sobre urticaria, atopia
•    Alergias anteriores o actuales, infecciones, enfermedades internas, u otras causas posibles
•    Inducción  por agentes físicos o ejercicio
•    Uso de medicamentos (AINE, inyecciones, vacunas, hormonas, laxantes, supositorios, gotas para los oídos y ojos, y remedios alternativos)
•    Comida
•    Hábito de fumar
•    Tipo de trabajo
•    Aficiones
•    Ocurrencia en relación con los fines de semana, días festivos, y viajes al extranjero
•    Implantes quirúrgicos
•    Reacción a las picaduras de insectos
•    Relación con el ciclo menstrual
•    Respuesta a la terapia
•    Estrés
•    Calidad de vida relacionada con la urticaria

En el examen físico siguiente es importante excluir posibles subtipos físicos coexistentes de urticaria. El estudio diagnostico general se resume en la Tabla 3.

La terapia para la urticaria
La terapia ideal para la urticaria consiste en la identificación y, por supuesto, la eliminación de posibles factores desencadenantes o al menos en la reducción de estos factores. Sin embargo, puesto que esto no siempre es posible, es muy importante hacer frente a las necesidades del paciente en el principio, y asegurar al paciente las excelentes posibilidades de tratamiento con los medicamentos disponibles.
Para este propósito las guías proponen un algoritmo de cuatro escalones (Fig. 2).
Los diferentes principios se debatieron intensamente. Se basan en la evidencia y se clasifican de acuerdo con el sistema GRADE. Esto permite una comparación clara de los riesgos y beneficios de las diferentes intervenciones y en consecuencia una clasificación de las etapas de los procedimientos.
Es muy recomendable en primera línea el tratamiento con antihistamínicos no sedantes de segunda generación. Estos medicamentos no sólo tienen desde hace mucho tiempo un registro de seguridad sino que mostraron ser eficaces en una multitud de estudios clínicos aleatorios controlados con placebo. Sin embargo, las guías hacen hincapié en la recomendación de evitar los antihistamínicos de primera generación. Estos medicamentos más antiguos son eficientes en el control de los síntomas de urticaria, pero no son más eficientes que los antihistamínicos no sedantes modernos y sus efectos secundarios son inevitables. Mientras que previamente las recomendaciones mencionaron el uso de antihistamínicos sedantes por la noche, ahora se descubrió que el inicio del sueño es menos beneficioso que el que se puede lograr con los medicamentos modernos para dormir como Zolpidem, ya que los antihistamínicos sedantes más viejos perjudican el REM y causan una resaca al día siguiente, lo que resulta en una capacidad de reacción reducida y respuesta prolongada de los reflejos. Esto puede afectar las actividades diarias, como conducir. Por lo que se rechaza fuertemente el uso de antihistamínicos sedantes de primera generación. Cuando se desea la sedación de los pacientes, los expertos recomiendan combinar antihistamínicos no sedantes modernos con fármacos como Zolpidem, que no interfieren con las fases del sueño. Sin embargo en la mayoría de los casos, tan pronto como el prurito está bajo control, los patrones normales de sueño se alcanzan fácilmente de nuevo por los pacientes.
El segundo nivel de tratamiento abarca el aumento de la dosificación de los antihistamínicos no sedantes modernos de segunda generación. Las guías son muy claras al respecto, afirman que este modo de acción ofrece los mejores resultados riesgo-beneficio, en comparación con tratamientos alternativos. Varios estudios demuestran que hay un efecto dependiente de la dosis de los antihistamínicos no sedantes modernos y que la dosificación de hasta una dosis cuádruple es una medida segura. Esto puede ser debido a los efectos no mediados por el receptor de la histamina de esta clase de fármacos.
En principio cuando se incrementa la dosis, es necesario recordar que este tratamiento no es la indicación habitual (como lo son todas las otras opciones alternativas en urticaria), y que los pacientes deben ser advertidos de esta circunstancia. Al elegir el antihistamínico para incremento de la dosificación, se debe tener cuidado ya que algunos de los antihistamínicos modernos de segunda generación tienen un efecto dependiente de la dosis con sedación a dosis más altas, y los pacientes deben ser advertidos de esto. Además, algunos antihistamínicos también pueden mostrar interacciones farmacológicas. Los más seguros para incrementar la dosis son los metabolitos, por ejemplo, bilastina, cetirizina, desloratadina, fexofenadina.
El tercer nivel de tratamiento se discutió ampliamente durante la preparación de las guías, el cual considera que la mayoría de los tratamientos alternativos bien documentados como la ciclosporina A son caros y pueden causar efectos secundarios graves. Otras alternativas deben explorarse antes de ir al nivel de tratamiento IV.
Por lo tanto, las guías recomiendan cambiar el antihistamínico no sedante utilizado en el nivel II o añadir antileucotrienos así como un curso corto de corticoesteroides por no más de tres días. El razonamiento detrás de esto no se basa mucho en la evidencia sino en informes individuales que conducen a la suposición de que un grupo de pacientes podría responder a estas acciones. Sin embargo, si esto no es beneficioso, los pacientes no deben mantenerse demasiado tiempo en un tratamiento no efectivo ya que un objetivo importante de las guías es ofrecer el control completo de los síntomas para los pacientes.
En el nivel IV, se recomiendan cuatro diferentes opciones de tratamiento; sin embargo, muchas otras posibilidades para el tratamiento de urticaria crónica se informan en estudios pequeños o de reportes de casos. No forman parte de las prácticas recomendadas en las guías, pero podrían ser de interés en el caso en el que el nivel IV intervenciones fallan. Todos estos son enumerados en las guías (http://www.ga2len.net).
En cuanto a las cuatro opciones en el nivel IV, los antihistamínicos H2 en combinación con antihistamínicos H1 tuvieron la menor cantidad de apoyo de investigación. De acuerdo con el sistema GRADE, esta opción de tratamiento está en la lista ya que el costo y los efectos secundarios potenciales están a su favor. La siguiente mejor información existe para el tratamiento adicional de la dapsona y la ciclosporina A. Sin embargo, el fármaco más efectivo en el nivel IV de tratamiento es el Omalizumab. En estudios doble ciego controlados por placebo, este fármaco logró una tasa de respuesta de más de 70% en la resolución completa de los síntomas en pacientes refractarios al tratamiento con antihistamínicos. Esta tasa alta de eficacia no se alcanzó por ningún otro fármaco en el tratamiento de urticaria hasta ahora. El modo de acción del tratamiento con anti-IgE, sin embargo, no está claro en la actualidad, ya que a diferencia del asma, el tratamiento no necesita ajustarse de acuerdo a los niveles totales de la IgE.
En la urticaria en tratamiento, hay que señalar que la actividad de la enfermedad debe ser monitoreada de manera constante y se debe evaluar un procedimiento de disminución de tratamiento a intervalos regulares. Después de tres meses de respuesta completa, la intensidad del tratamiento probablemente se puede reducir.

Conclusiones
La urticaria crónica es una enfermedad desafiante para el paciente y el médico. Sin embargo, las últimas investigaciones llevaron a una nueva visión de la fisiopatología y a los posibles factores desencadenantes de la enfermedad. Más importante, sin embargo, los estudios dieron herramientas nuevas en el tratamiento de la urticaria crónica. Con los antihistamínicos modernos y desarrollos nuevos como el omalizumab para el tratamiento de la urticaria resistente, los pacientes pueden estar seguros de que esta enfermedad extremadamente difícil de manejar está ahora bajo mejor control.

Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, UANL, Monterrey, México

Dra. med. Sandra N. González Díaz        Jefe y Profesor      Dra. med. Lucía Leal Villarreal                Profesor
Dr. Luis Alfredo Domínguez Sansores    Residente 2º Año    Dra. Alejandra Macías Weinmann           Profesor   

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