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jueves, 9 de mayo de 2013

Tratamiento del asma durante el embarazo. 1era Parte.


Tratamiento del asma durante el embarazoMaselli et al. Ther Adv Respir Dis 7: 87-100, 2013
 
 Journal Club del COMPEDIA (08/05/2013)

Enviado por Red.SLAAAI al Dr. J.C.Amatucci; Alergólogo y Periodista
El asma es una enfermedad  inflamatoria crónica caracterizada por hiperreactividad de la vía aérea y obstrucción variable del flujo aéreo. La obstrucción de la vía aérea puede revertirse de forma espontánea o con tratamiento. El asma persiste como una enfermedad común que afecta a 300 millones de personas en todo el mundo y a 10% de la población de los Estados Unidos, y tiene un alto impacto en  los costos del cuidado de la salud.
El asma puede afectar a más del 8% de las mujeres embarazadas y con frecuencia tiene un impacto significativo en el embarazo. Los cambios en la fisiología pulmonar, las fluctuaciones hormonales, y los aspectos inmunológicos de las interacciones materno-fetales pueden tener un papel en el cambio de los síntomas y el control del asma. Está bien establecido que el control del asma varía entre las diferentes pacientes durante el embarazo; en aproximadamente un tercio de las mujeres sus síntomas mejoran, en otro tercio no tienen cambios, y en el tercio restante empeoran clínicamente. El asma puede complicar el embarazo y es un reto debido a los cambios en la fisiología pulmonar, las alteraciones en el sistema inmune, los posibles efectos adversos en el feto por los medicamentos, y otras consideraciones obstétricas, como se discutirán en detalle en esta revisión.
Cambios pulmonares durante el embarazo
Conforme progresa el embarazo se presentan múltiples cambios en la fisiología pulmonar. La ventilación minuto (VE) se incrementa debido a los efectos de niveles altos de progesterona y en el tercer trimestre la VE puede aumentar hasta 50%. El incremento en la VE se debe principalmente a un aumento en el volumen tidal (TV), y en menor medida, al aumento en la frecuencia respiratoria. Esto, a su vez, causa una alcalosis respiratoria que se compensa por excreción renal de bicarbonato [gases sanguíneos arteriales típicos: pH 7.40 a 7.45, la presión parcial de dióxido de carbono (CO2) 28-32 mmHg].
La capacidad residual funcional (FRC) puede disminuir 10-25%. Esto se debe en gran medida a una disminución progresiva en el volumen de reserva espiratoria y el volumen residual causada por el aumento de tamaño del útero y la elevación diafragmática (3-6 cm). Una adaptación de los músculos abdominales y la ampliación de la caja torácica inferior compensan de manera parcial la elevación diafragmática. Además, los niveles altos de estrógenos durante el tercer trimestre pueden causar aumento en la producción de moco, hiperemia y edema de la mucosa de la vía aérea. A pesar de estos cambios, los otros parámetros de la función pulmonar, como el volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV1), la capacidad vital forzada (FVC), la relación FEV1/FVC, y el flujo espiratorio máximo se mantienen sin cambios durante el embarazo.
Influencia inmunológica del asma durante el embarazo
Durante el embarazo existe una supresión fisiológica del sistema inmune. Esto sucede para proteger al feto de la mamá cuando se expresan antígenos originados por vía paterna (semialoinjerto). Esta “tolerancia” materno-fetal es necesaria para completar una gestación normal. Existen múltiples procesos celulares y humorales que permiten que esto ocurra y tanto las células T reguladoras (Tregs) y las células asesinas naturales (NK) parecen tener papeles importantes. Se demostró que las células NK reguladoras y las Tregs inhiben el ataque fetal de las células T y NK maternas. Esta supresión de células NK durante el embarazo puede explicar por qué las pacientes embarazadas pueden desarrollar una presentación más agresiva de infecciones virales (por ejemplo, hepatitis B, influenza H1N1, etc.). Sin embargo, a pesar de esta “inmunodeficiencia temporal”, la mayoría de las mujeres embarazadas responden adecuadamente a la mayor parte de las infecciones.
Se describió un estado inflamatorio durante el embarazo, predominantemente por cambio de células T cooperadoras tipo 2 (Th2), y de forma simultánea, hay supresión de células Tregs por células Th1 inducidas por un rechazo fetal. Esto crea una respuesta alta de citocinas Th2/Th1. El asma se categoriza como un estado inflamatorio con predominio Th2, pero aun no está claro como el sistema inmune de las pacientes con asma se afecta por el embarazo y sus consecuencias. Sin embargo, en estudios recientes se trató de caracterizar mejor esta respuesta. Un estudio realizado por Toldi y colaboradores confirma la presencia de una proporción alta de células Th2/Th1 en muestras de sangre de mujeres sanas sin  asma durante el embarazo y en mujeres no embarazadas con asma, pero no se encontró un aumento mayor de esta relación en mujeres embarazadas con asma controlada. Estas observaciones correlacionan con un estudio realizado por Bohács y colaboradores quienes demuestran que no hay una activación aditiva de las subpoblaciones de linfocitos en las mujeres embarazadas con asma en comparación con aquellas sin asma. Estas investigaciones sugieren que el embarazo no aumenta aún más la respuesta inflamatoria en individuos con atopia. En contraste, un estudio mostró que la interleucina-4 (IL-4; una citocina Th2) y el interferón γ (IFN-γ; una citocina Th1) sintetizadas por los linfocitos T, se incrementaron en mujeres embarazadas con asma descontrolada en comparación con embarazadas sin asma. De hecho, las mujeres embarazadas con asma tuvieron un aumento de 20 veces la producción del IFN-γ por las células T en comparación con pacientes no embarazadas con la misma gravedad del asma.  Estos hallazgos implican que la respuesta celular puede cambiar, especialmente en una enfermedad con variación en la actividad (por ejemplo: asma mal controlada). Estos estudios también demuestran la respuesta heterogénea del sistema inmune en mujeres con asma durante el embarazo, y explican de manera parcial por qué el asma empeora, mejora o permanece estable en proporciones iguales en las mujeres durante el embarazo

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