Estrategia global para el manejo de la EPOC

Enviado por IntraMed News al Dr. Juan Carlo Amatucci; Médico y Periodista

Informe de la Iniciativa global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD), proyecto colaborativo del Instituto Nacional de Corazón, Pulmones y Sangre (INCPS) de EE.   la Organización Mundial de la Salud (OMS).

 

Diagnóstico. Se debe considerar en cualquier paciente con tos, producción de esputo, disnea, o antecedentes de exposición a factores de riesgo para la enfermedad. El diagnóstico se confirma mediante una medida objetiva de limitación del flujo de aire, preferiblemente espirometría.

La tos crónica, generalmente el primer síntoma de EPOC, puede ser intermitente, pero luego se vuelve diaria, a predominio diurno. Los accesos de tos suelen acompañarse de pequeñas cantidades de esputo persistente.

La disnea es la principal razón de búsqueda de atención médica. Con el deterioro de la función pulmonar, la disnea se vuelve más intrusiva. Las sibilancias y la opresión en el pecho son síntomas relativamente inespecíficos.

Historia clínica. Ante la sospecha de EPOC se debe evaluar:

1. Exposición a factores de riesgo.
2. Historia médico pasado, incluyendo asma, alergia, sinusitis o pólipos nasales, infecciones respiratorias en la infancia y otras enfermedades respiratorias
3. Antecedentes familiares de EPOC u otra enfermedad respiratoria crónica.
4. Patrón de desarrollo de síntomas.
5. Historia de exacerbaciones u hospitalizaciones previas por trastornos respiratorios.
6. Presencia de comorbilidades, como enfermedades cardíacas y reumáticas, que también pueden contribuir a la restricción de la actividad.
7. Efectividad de los tratamientos médicos actuales.
8. Impacto de la enfermedad en la vida del paciente, incluida la limitación de la actividad; pérdida de trabajo e impacto económico; efecto en las rutinas familiares y sentimientos de depresión o ansiedad.
9. Apoyo social y familiar a disposición del paciente.
10. Posibilidades de reducir los factores de riesgo, especialmente la cesación del tabaquismo.

Examen físico. No suele ser diagnóstico, ya que los signos físicos de limitación del flujo de aire rara vez están presentes hasta que el deterioro de la función pulmonar es significativo. ^68,69
Medición de la limitación del flujo de aire. Para identificar pacientes temprano en el curso de la enfermedad, se debe realizar una espirometría en aquellos con tos crónica y esputo y un historial de exposición a factores de riesgo, incluso si no tienen disnea.

La espirometría debe medir la capacidad vital forzada (CVF) y el volumen espiratorio forzado durante el primer segundo (VEF₁), y debe calcularse la relación entre estas dos mediciones (VEF₁/CVF).

Los pacientes con EPOC suelen mostrar una disminución tanto en el VEF₁ como en la CVF. La presencia de un VEF₁ post-broncodilatador < 80% del valor predicho en combinación con una VEF₁/CVF < 70% confirma la presencia de limitación del flujo de aire no completamente reversible.
La VEF₁/CVF por sí sola es una medida más sensible de la limitación del flujo de aire, y una relación < 70% se considera un signo temprano de limitación del flujo de aire en pacientes cuyo VEF₁ permanece normal (> 80% previsto).
Evaluación de la gravedad. Se basa en el nivel de síntomas, la anormalidad espirométrica, y la presencia de complicaciones (insuficiencia respiratoria e insuficiencia cardíaca derecha).
Investigaciones adicionales. Pueden ser útiles para pacientes en estadio II o más:

1. Prueba de reversibilidad con broncodilatadores: Ayuda a descartar el diagnóstico de asma, establece la mejor función pulmonar alcanzable, mide el pronóstico, y guía decisiones de tratamiento.
    
2. Prueba de reversibilidad con glucocorticoides: Corticoides inhalados por 6 semanas a 3 meses utilizando como criterio de reversibilidad un aumento del VEF₁ de 200 ml y del 15% por encima del valor inicial.^70,71 Útil para identificar pacientes con más probabilidades de responder al tratamiento a largo plazo con corticoides.
    
3. Radiografía de tórax: Rara vez diagnóstica en EPOC, pero valiosa para excluir diagnósticos alternativos. La tomografía computarizada (TC) de tórax no se recomienda de rutina, pero cuando existen dudas la TC de alta resolución (TCAR) podría ayudar en el diagnóstico diferencial.
    
   Diagnóstico diferencial. En algunos pacientes con asma crónica, no es posible una distinción clara de la EPOC utilizando imágenes y técnicas de pruebas fisiológicas actuales. Otros diagnósticos potenciales son: insuficiencia cardíaca congestiva, bronquiectasias, tuberculosis, bronquiolitis obliterante y panbronquiolitis difusa.

Reducir los factores de riesgo
Prevención y abandono del hábito de fumar. Educación en salud, políticas públicas y programas de difusión de información son todos componentes vitales en un esfuerzo de cesación completa del tabaquismo.
Proceso de intervención para dejar de fumar. Tres tipos de asesoramiento son especialmente efectivos: asesoramiento práctico, apoyo social como parte del tratamiento y apoyo social organizado fuera del tratamiento (Evidencia A).
Farmacoterapia. Existen numerosas farmacoterapias efectivas para dejar de fumar (Evidencia A) que se recomiendan cuando el asesoramiento ya no es suficiente. La terapia con nicotina de reemplazo (chicle de nicotina, inhalador, aerosol nasal, parche transdérmico, tableta sublingual o pastilla) aumenta de manera confiable las tasas de abstinencia a largo plazo, al igual que los antidepresivos bupropión y nortriptilina.
La efectividad de la clonidina es limitada por los efectos secundarios. Se debe tener especial consideración antes de usar farmacoterapia en poblaciones seleccionadas o con contraindicaciones médicas.
Contaminación del aire interior/exterior. Reducir este riesgo requiere una combinación de políticas públicas y medidas de protección para los pacientes individuales. Los que están en alto riesgo de exposición deben evitar el ejercicio al aire libre durante los episodios de contaminación. Si se usan combustibles sólidos para cocinar y calentar, se debe alentar una ventilación adecuada. Las personas con EPOC grave deben controlar los anuncios públicos de la calidad del aire y permanecer en el interior cuando la misma es deficiente.
manejar la EPOC estable se basa en la evaluación individualizada de la severidad de la enfermedad (síntomas, limitación del flujo de aire, exacerbaciones, complicaciones y comorbilidades) y de la respuesta terapéutica. El tratamiento dependerá del nivel educativo del paciente, de su disposición a aplicar lo recomendado, de factores culturales y sociales, y de la disponibilidad de medicamentos.
.Broncodilatadores. Fundamentales para el manejo sintomático de la EPOC (Evidencia A). Se administran según necesidad para alivio de síntomas persistentes o que empeoran, o de forma regular para prevenir o reducir los síntomas. Se usan más comúnmente agonistas β₂, anticolinérgicos y metilxantinas.
La combinación de un agonista β₂, un anticolinérgico, o teofilina produce mejoras adicionales en la función pulmonar y en el estado de salud.  Aumentar la dosis de los broncodilatadores, especialmente cuando se administra mediante nebulizador húmedo, parece proporcionar un beneficio subjetivo en episodios agudos.
Glucocorticoides. El tratamiento prolongado con corticoides inhalados no modifica la disminución del VEF₁ a largo plazo en la EPOC; solo es apropiado para pacientes sintomáticos con una respuesta espirométrica documentada a los mismos o en aquellos con VEF₁ < 50% (Etapa IIB: EPOC moderada y Etapa III: EPOC grave) y exacerbaciones repetidas que requieren antibióticos o corticoides orales (Evidencia B).
Se recomienda una prueba de 6 semanas a 3 meses para identificar a los pacientes que pueden beneficiarse con el corticoide inhalado a largo plazo.  El tratamiento a largo plazo con corticoides orales no se recomienda en la EPOC ya que no hay evidencia de beneficio a largo plazo con los mismos.
Otros tratamientos farmacológicos
Vacunas. La vacunación anual contra influenza puede reducir las enfermedades graves y la muerte en pacientes con EPOC en aproximadamente un 50%. No hay suficiente información sobre la utilidad de la vacuna antineumocóccica 23-valente en estos pacientes.
Antibióticos. No se recomiendan, salvo para el tratamiento de enfermedades infecciosas,  exacerbaciones de EPOC y otras infecciones bacterianas
Antitusivos. La tos en la EPOC estable tiene un papel protector significativo, por lo tanto, el uso regular de antitusivos está contraindicado.
Vasodilatadores. El óxido nítrico inhalado puede empeorar el intercambio de gases debido a la regulación hipóxica alterada del equilibrio de ventilación y, por lo tanto, está contraindicado.
Tratamientos Quirúrgicos
Bullectomía. En pacientes cuidadosamente seleccionados, este procedimiento es efectivo para reducir la disnea y mejorar la función pulmonar (Evidencia C).
Cirugía de reducción del volumen pulmonar (CRVP). Aunque hay algunos informes alentadores, la CRVP sigue siendo un procedimiento quirúrgico paliativo no probado.
Trasplante de pulmón. En pacientes adecuadamente seleccionados con EPOC muy avanzada, el trasplante de pulmón ha  demostrado mejorar la calidad de vida y la capacidad funcional.^157-160 Los criterios de derivación para trasplante pulmonar incluyen VEF₁ < 35% del previsto, Pa_O2 < 7,3 a 8,0 k Pa (55 a 60 mm Hg), Pa _{CO 2} > 6,7 k Pa (50 mm Hg) e hipertensión pulmonar secundaria.
Una mejor comprensión de los mecanismos patogénicos moleculares y celulares de la EPOC debería llevar a muchas direcciones nuevas para investigaciones tanto básicas como clínicas. Se requieren métodos mejorados para la detección temprana, nuevos enfoques para intervenciones a través de la farmacoterapia dirigida, posibles medios para identificar a los fumadores "susceptibles", y medios más efectivos para manejar las exacerbaciones.